植込み型除細動器を使用して個人のリスクと公共の安全を制限します。 植込み型除細動器を使用した心臓突然死の予防 IR 植込み後も心臓の痛みが持続します。

心臓突然死（SCD）により、毎年世界中で約 300 万人が亡くなっています。 SCD の発生率は、人口 10 万人あたり年間 50 ～ 100 件の範囲です (米国では年間 18 万～45 万件です)。 さらに、SCD は 50 歳未満の人の主な死因となっています。 最も楽観的なデータによると、蘇生措置は SCD 症例の 7.9% にのみ有効です。 したがって、SCD を予防する方法の探求は依然として現代の心臓病学の主要な問題の 1 つです。

現在、SCDの予防において主な役割を果たしているのは、冠状動脈性心疾患、肥大型心筋症および拡張型心筋症、不整脈原性右室異形成、遺伝性チャネルロパシー（長期および慢性心筋症）など、突然死の高いリスクに関連する心血管病変を特定することを目的とした対策です。短間隔症候群)、QT、ブルガダ症候群など)。

植込み型除細動器 (ICD) を臨床現場に導入すると、ほとんどの場合、SCD の原因となる生命を脅かす頻脈性不整脈を効果的かつタイムリーに止めることが可能になります。 残念ながら、症例の 50% で、SCD は心血管疾患の既往歴のない人々に発生します。 したがって、現代医学のもう 1 つの重要な課題は、除細動器の植込みが最も正当化される SCD のリスクが高い患者を特定することです。

除細動器の最初の埋め込みは、1980 年に同病院の M. ミロウスキー、M. ムーバー、V. ゴット、R. リード、M. ワイスフェルト、L. ワトキンスからなる医師グループによって行われました。 ボルチモアのジョンズ・ホプキンス。 それ以来、デバイス自体の設計と埋め込み技術の両方に大きな変化が起こりました（最初の埋め込みは開胸術を使用して行われ、デバイス自体は前腹壁の皮下組織に配置されました）。

デバイスの改良、1986 年の心内膜電極の登場、デバイスのサイズのさらなる縮小とコストの削減により、ICD を臨床現場に広く導入することが可能になりました。 2008 年までに、世界中で年間約 150,000 個の ICD が埋め込まれました。

しかし、多くの患者では ICD が作動しません。 したがって、M. マーチャントと R. ジョーンズによれば、患者の 63% は ICD 交換時に一度もショックを受けていませんでした。 一方で、ICDの存在にもかかわらず、症状の重症度または競合する疾患の存在により、1年も生存できない患者もいます。 したがって、ICD 埋め込みの適応を決定することは依然として課題です。 最近の研究や推奨事項のほとんどは、ICD 治療に関する最初の大規模研究の経験に基づいており、その分析がこのレビューに当てられています。

1985 年に ICD が米国食品医薬品局によって承認され、これが臨床現場への導入の出発点となりました。 当初、ICD は、薬物療法が無効な場合に生命を脅かす心室頻脈の発作を起こした患者、または心室性不整脈により臨床死亡を経験した患者における SCD の二次予防を目的として埋め込まれていました。 これらは 1980 年から 1988 年にかけて行われた研究です。 60～70人の患者からなる小グループで実験を行い、その結果、致死性不整脈の治療におけるICDの有効性が確認されました。

1990～1993年 ICD を使用した SCD の一次予防を研究するために、MUSTT (多施設非持続性頻脈試験)、MADIT (多施設自動除細動器移植試験)、および CABG-パッチトライアル (冠動脈バイパス移植片パッチトライアル) など、多数の大規模多施設無作為化臨床試験が実施されました。また、SCD の二次予防のための ICD の機能を研究することもあります。AVID (抗不整脈薬と植込み型除細動器の比較)、CIDS (カナダの植込み型除細動器研究)、および CASH (ハンブルク心停止研究) です。

SCD の二次予防のための ICD の使用

SCD の二次予防研究は 1990 年代に、すでに心室細動または血行動態的に重大な心室頻拍を経験した患者を対象に実施されました。 エンドポイントは、ICDおよび薬物療法を受けた患者のグループにおける全死亡率であり、平均追跡期間は2.3±1.9年であった。

ICD使用を支持する有意差はAVID研究でのみ得られた（1016人、うち507人がICDを患っていた）。 最も一般的に処方された抗不整脈薬療法はアミオダロンでした。 CASH 研究 (288 人、99 人の ICD) では、別のグループはメトプロロールを受けている患者 (n = 97) で構成されていました。 コルダロンとベータ遮断薬で治療した患者の間に生存率の差はありませんでした。 この研究の特徴は、平均駆出率が46 + 19％と、AVIDでは32 + 13％、CIDSでは34.3 + 14.4％と比較して高いことでした（n = 659、ICDでは328）。

全死亡率が統計的に有意に減少した研究は 1 件のみでしたが、AVID、CIDS、および CASH 研究のメタ分析では、ICD グループの全死亡率が年間 12.3% から 8.8% に大幅に減少し、相対リスクが示されました。不整脈による死亡は50%減少し、全体の死亡は28%減少しました。 さらに、この生存率の差は、駆出率が 35% 以下の患者で特に顕著でした (p = 0.011)。 さらに、ICDを使用したSCDの二次予防の研究における患者サンプルは、基礎疾患の性質に関係なく選択されたが、患者の大多数は冠状動脈性心疾患（AVID 81％、CIDS 80％、73％）を患っていたにもかかわらず、注目すべきである。 ％ 現金）。

SCD の一次予防のための ICD の使用

心筋梗塞の病歴は不整脈事象や死亡のリスク増加と関連しているため、SCDの一次予防としてのICD療法の有効性に関する最初の研究がこの患者グループで実施された。

MUSTT 研究 (1990 ～ 1996 年) では、冠状動脈疾患および駆出率の低下 (40% 以下) を有する患者の不整脈死亡率に対する、電気生理学に基づく抗不整脈療法の効果が評価されました。 包含基準は、血行力学的に重要ではない非持続性心室頻拍のエピソードの病歴でもあった。

すべての患者は心臓内EPIを受けており、持続性心室頻拍が誘発される可能性がある場合には、患者も研究に含まれた。 EPI を使用して検査された 2,202 人の患者のうち、704 人の患者が選択されました。 抗不整脈療法を受けなかった対照群は353人で構成され、351人が抗不整脈療法を受けました（ICDが161人、EPIを使用して選択された薬物療法が158人）。

全体的な死亡率と不整脈による死亡率は、対照群と比較して、抗不整脈療法を受けた患者グループの方が統計的に有意に低かった。 ICD患者と薬物療法患者の間では、生存率に特に大きな差が観察された。5年時点での全死亡率は、ICD群では24%、薬物療法群では55%であった。 不整脈による死亡率はそれぞれ9％と37％（p< 0,001), при этом в группе контроля общая смертность составила 48%.

注目すべきは、患者の大多数（91人）が薬物療法としてクラスI抗不整脈薬を受けていたという事実である。 したがって、この研究の結果は、EPS 誘導型抗不整脈療法と比較しても、死亡率の低下における ICD の利点を再確認しました。

MADIT 研究 (n = 196.95 ICD) では、冠状動脈疾患と駆出率の低下を有する同様の患者グループを研究しました (< 35%), неустойчивой желудочковой тахикардией в анамнезе и индуцируемой устойчивой желудочковой тахиаритмией при проведении ЭФИ. Общая летальность в группе пациентов с ИКД была достоверно ниже, чем в контрольной группе (15 случаев и 39 соответственно). Кроме того, авторам исследования удалось выделить 3 фактора, при наличии которых польза от ИКД была максимальной: фракция выброса менее 26%, длительность комплекса QRS более 120 мс и наличие клинической картины сердечной недостаточности. Именно в этих группах пациентов смертность была выше в случае отсутствия ИКД (р = 0,002).

MADIT 研究はパイロット研究を目的としたものではありませんでしたが、サンプル数が少なく有望な研究結果があったため、1997 年に新しい大規模研究である MADIT II (多施設自動除細動器移植試験 II) が開始されました。 上記の 2 つの研究 (MUSTT および MADIT I) との違いは、主に、患者を募集する際に、安定した心室不整脈を誘発する心臓内 EPI が実行されなかったことです。 研究に含めるための基準は、梗塞後の心硬化症および駆出率が30％以下であった。 4 年間 (1997 ～ 2001 年) で 1,232 人の患者が募集され、そのうち 742 人の患者が ICD を有し、490 人の患者に最適な薬物療法が処方されました。

得られた結果を分析すると、ICD患者グループでは全体的な死亡率の大幅な減少が観察されました。 興味深いのは、無作為化後の最初の数か月間で患者の生存率の差が認められたMADIT I研究とは異なり、MADIT II研究ではカプラン・マイヤー生存曲線が9か月後にのみ差異を持ち始めたことです。 患者が研究に参加した瞬間から。 著者らは、この現象について考えられる理由をいくつか挙げている。一方では、ICDを持たない患者グループにおけるより現代的な薬物療法、もう一方では、包含基準にEPI検査陽性が存在しないことである。

しかし、ICD グループの 593 人の患者は依然として移植前に EPS を受けており、36% で心室頻拍または心室細動を誘発する可能性がありました。 しかし、さらに観察すると、EPI中に不整脈を誘発できなかった患者では心室細動によりICD活性化がより頻繁に起こり、EPI中に不整脈が誘発された患者では心室頻拍が原因であることが判明した。 したがって、陰性の EPI データは、生命を脅かす心室不整脈のリスクと相関しませんでした。

MADIT II研究における2年以内のICD患者グループの死亡率は、MUSTT研究と同様に非常に低く10%に達し、これはICD患者の生存率の改善を示したが、長期追跡中には死亡率は依然として高いままでしたが、これはおそらく患者の状態が一般的に重症だったことによるものと思われます。 8年間の全体的な死亡率はICD群で49%、対照群で62%でした。 この研究における動機付けによる ICD 作動の確率は、他の観察結果と比較して最も高いものの 1 つであり、4 年間で 40% でした。これにより、ICD 移植の適応を決定し、患者を選択するための MADIT II 対象基準が広く使用されるようになりました。 この研究の結果は主に、SCD の一次予防を目的とした ICD の使用に関する推奨の基礎を形成しました。

1990 年代初頭の研究コホートの最後のものは、CABG-パッチトライアル (冠動脈バイパス移植パッチトライアル) でした。 他の作品とは大きく異なります。 まず、著者らは、冠動脈バイパス移植後のEFが36%未満で、高解像度ECG上で後期心室電位が存在する患者グループの生存率を研究した。 第二に、ICD グループの患者は、冠動脈バイパス移植と同時に心外膜除細動器の移植を受けました。

この研究には900人の患者が参加し、そのうち446人がICDグループでした。 追跡期間（32 + 16 か月）の終了時点で、ICD グループでは 101 人の死亡が記録され、対照グループでは 95 人の死亡が記録されました（OR 1.07; CI 0.81-1.42）。 したがって、2 つのグループ間で生存率に差はありませんでした。 患者募集の性質を考えると、CABG-パッチトライアルの結果を他の研究と比較することは確かに困難ですが、44人の患者（24人がICDあり、20人がICDなし）であったにもかかわらず、2年時点での両グループの全体的な死亡率は18％と非常に低かったです。 ）は登録後30日以内に死亡したが、MUSTT研究における対照患者の2年死亡率は28％であった。 この違いは、おそらく心筋血行再建術のプラスの効果によるものと考えられます。

多くの臨床研究では、駆出率の低下は不整脈イベントのリスクが高く、ICD 治療の有効性が高いことと有意に相関していたので、これらのデータは 1997 年に新しい大規模研究である SCD-HeFT (心臓突然死) の開始を促しました。心不全試験）。 研究の対象基準は、NYHAクラスII～IIIの代償性心不全の存在、および駆出率が35％以下であった。

4 年間 (1997 年から 2001 年) で合計 2,521 人が採用され (虚血性心筋症患者 1,310 人、非虚血性心筋症患者 1,211 人)、治療の種類 (プラセボ、アミオダロン、または ICD) ごとに患者が均等に分布しました。 ）。 単腔式除細動器が使用され、治療としてショックのみがプログラムされたため、ICD 患者のグループをより均一にすることができました。 死亡率はプラセボ群で29％（患者244人）、アミオダロン群で28％（患者240人）、ICD群で22％（患者182人）であった。

結論として、アミオダロンを投与された患者ではプラセボと比較して生存率に差はありませんでしたが、ICDグループでは全死亡率が減少しました。 さらに、慢性心不全（CHF）の病因に応じて死亡率に有意な差が認められた。 したがって、5年間で、プラセボ群の冠状動脈性心疾患患者の死亡率は43.2%、ICD群では35.9%（p = 0.05）、その他の患者ではICD存在下で21.4%、27.9%でした。それなし (p = 0.06)。

また、心不全の重症度が異なる患者間では予後にも有意な差があった。クラスIIIの患者では、ICD群とプラセボ群の間で生存率に差はなかったが、アミオダロン療法群ではそのような患者の死亡率が高かった。プラセボ群よりも高かった（OR 1.44; CI 1.05-1.97）。 10年間の追跡調査中、虚血性心疾患患者の死亡率は64％、非虚血性心疾患患者の死亡率は43％、クラスII CHFの存在下では死亡率は47％、クラスIII CHFでは70％であった。 ICD患者829人のうち、5年以内に除細動器ショックを受けたのは259人（31％）のみで、そのうち高周波心室頻拍または心室細動の治療を受けたのは177人（21％）のみであったことも興味深い。

別々の患者グループにおける ICD 治療の有効性の研究

梗塞後早期の患者における ICD 療法の有効性を研究するために、多くの研究が行われてきました。 これらには、次の RCT が含まれます: 1998 ～ 2003 年に実施された DINAMIT (除細動リン急性心筋梗塞試験)、および 1999 ～ 2007 年に実施された IRIS (即時リスク層別化により生存率が向上)。

DINAMIT 研究 (n = 633、315 ICD) には、EF 心筋梗塞後 6 ～ 40 日の患者が登録されました。< 35%, а также имевших, по данным суточного мониторирования ЭКГ, признаки вегетативного дисбаланса (SDNN < 70 мс или средняя ЧСС в течение суток >80/分）。 平均追跡期間は30+13か月でした。 患者間で全体の死亡率に差はなかったが、ICD患者群では不整脈による死亡率が低かった（対照群では29例に対し12例であったが、この群では他の心臓原因による死亡率が高かったことで相殺された）患者の。

同様のデータは、より大規模な IRIS 研究 (n = 898,445 ICD) でも得られました。 対象には、心筋梗塞後31日以内で、痛みの瞬間から初めて記録された心電図上のEFが40％以下、心拍数が90/分を超えた患者（ただし痛みの発生から48時間以内）が含まれた。梗塞の発症）、または存在する場合は、24時間ECGモニタリングのデータによると、不安定な心室頻拍。 追跡調査中（平均37か月）、対照群では117人、ICD群では116人が死亡したが、両群間で全体の死亡率に差はなかった。

非虚血性心筋症患者における ICD 療法の有効性を分析した他の研究: CAT (心筋症試験)、AMIOVIRT (非虚血性拡張型心筋症および無症候性の非持続性心室頻拍の患者を対象としたアミオダロンと植込み型除細動器のランダム化試験)、および DKFINITE (医療用除細動器)非虚血性心筋症の治療評価）。

小規模な CAT 研究 (n = 104、50 ICD) が 1991 ～ 1997 年に実施されました。 最近発症した（9か月以内）拡張型心筋症と駆出率の低下を患っている患者間（< 35%) II и III ФК по NYHA. Смертность в течение 1-го года оказалось значительно ниже ожидаемой — 4 человека с ИКД и 2 — в контрольной группе, в связи с чем исследование было ограничено малой выборкой пациентов. В течение 5,5 ± 2,2 года наблюдения умерло 13 пациентов в группе ИКД и 17 — в контрольной группе, выживаемость за 2, 4 года и 6 лет у пациентов с ИКД составила 92, 86, 73% соответственно по сравнению с 93, 88 и 68% в контрольной группе (р = 0,554). Таким образом, в исследовании CAT в группе пациентов с ИКД не отмечено улучшения прогноза.

同様の結果が AMIOVIRT 研究 (1996 ～ 2001 年) でも実証されました。 また、拡張型心筋症および駆出率が 36% 未満の患者の生存率も評価しました;追加の対象基準は、非持続性の無症候性心室頻拍の病歴でした。 ICD グループには 51 人の患者が含まれ、対照グループにはアミオダロンを投与されている 52 人の患者が含まれていました。 3 年生存率も 89% と高く、ここでも ICD 埋め込みが薬物療法よりも有益ではないことが示されました。

他のデータは DEFINITE 試験から得られました (n = 468、229 ICD)。 対象基準は、拡張型心筋症の存在、EFが36％未満、心不全の臨床像、24時間ECGモニタリングによる不整脈（非持続性心室頻拍または少なくとも100/hの心室性期外拍）であった。 この研究では、ICD患者の全死亡率の減少が明らかになった（対照群の40例と比較して28例）が、統計的に有意ではないことが判明した。 また、合計 91 回の ICD ショックが記録されたのに対し、動機付けられた除細動器ショックを受けた患者は 41 人だけであったことも注目に値します。

ICD の使用に関する新しい研究

最近、除細動器の技術的改良が継続的に行われています。 比較的最近の技術革新の 1 つは、デバイスによって記録された情報をほぼリアルタイムで送信できるリモート監視の使用です。 ICD および心臓再同期療法 (CRT) 装置のほとんどのメーカーは、同様のシステムを備えています。

システムの 1 つからのデータは、ALTITUDE 研究 (2006 ～ 2009 年) で使用されました。 69,556 人の患者から遠隔で収集した情報と、診療所で経過観察を受けている 116,222 人の患者からのデータを分析しました。 ICD患者の1年生存率は92%、CRT-D装置（除細動機能付きCRT）装着患者では88%、CRT装置装着患者では82%と高く、遠隔監視された患者の生存率は高かった。

遠隔モニタリング装置を装着した患者 3,018 人（SRT-D 2,815 人、ICD 203 人）も、体重と血圧のデータを送信する機能を持っていました。 このグループの CRT-D 患者は、他の CRT-D 患者と比較して死亡率が最も低かった。

最初の 1 年間の除細動器反応率は、ICD グループと SRT-D グループの両方で 14% で、そのうち 8% が​​動機があり、6% が動機がありませんでした。 5年間の追跡調査では、妥当なショックの割合は23%に増加し、不当なショックの割合はICDで16%、CRT-Dで17%に増加した。 不当なショックの最も一般的な原因（陽性反応全体の 30%）は、心房細動/粗動（13%）と上室性/洞性頻脈（13%）でした。

ICDまたはCRT-D活性化の存在は死亡リスクの増加と関連しており、ICD患者では動機性ショックと非動機性ショックが発生したときに死亡リスクが最大となり、CRT-D患者では動機性ショックのみが発生した場合に死亡リスクが最大となった。 ただし、これらは ALTITUDE 研究の最初の結果にすぎず、受け取った情報の分析は進行中です。

心室性不整脈患者の管理と SCD の予防に関する欧州心臓病学会 (2015 年) の推奨事項のレビュー

臨床研究で得られた情報を要約した結果、特定の診断および治療方法の使用に関する推奨事項が作成されます。 除細動器の植え込みの適応は定期的に更新されますが、変更されていない必須条件がいくつかあります。

まず第一に、これは基礎疾患と患者の治療遵守に最適な薬物療法の処方です。 したがって、慢性心不全および収縮期機能不全（EF）の患者にとって、< 35-40%) для снижения общей смертности и ВСС рекомендована терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (в случае непереносимости — антагонистами рецептора ангиотензина II), бета-блокаторами и антагонистами альдостероновых рецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). В рекомендациях 2015 г. указан минимальный срок медикаментозной терапии — 3 мес.

2 番目のより複雑な状態は、良好な機能状態、つまり重篤な付随病変がない状態で 1 年を超える余命です。 すべての患者が ICD 移植に同意するわけではないことにも留意する必要があります。 したがって、最近の推奨事項では、ICD による生活の質の問題について、移植前にすべての患者と話し合う必要性が強調されています (クラス I 推奨、証拠レベル C)。

記録された心室細動または血行力学的に重大な心室頻拍に対するICDを使用したSCDの二次予防には、その原因が不可逆的であるか、心筋梗塞の最初の48時間以内に記録されない場合、クラスI推奨および最大レベルの証拠がAとなります。

NYHA および EF によれば、同じクラスの推奨は臨床的心不全 II ～ III FC 患者の一次予防に有効です< 35%, уровень доказательности А в случае наличия ишемической болезни сердца (не менее 6 нед. после инфаркта миокарда), В — при некоронарогенной патологии.

SRT-D の移植は、EF の場合、心電図上に左脚ブロックが存在する場合に推奨されます。< 30% и QRS >130 ミリ秒 (グレード I 推奨、証拠レベル A)。 FVの場合< 35%, то при длительности QRS >150 ミリ秒 (推奨グレード I、証拠レベル A) または QRS 120 ～ 150 ミリ秒 (推奨グレード I、証拠レベル B)。

また、ショックの回数を減らすために、ICD 患者のカテーテルアブレーションには最高クラスの推奨が割り当てられています。 電気嵐または再発性心室頻拍 (VT) の場合、緊急アブレーションが推奨されます (グレード I 推奨、証拠レベル B)。

カテーテル アブレーションは、除細動器による放電を必要とする持続性 VT の発生にも適応されます。初めて VT - 推奨クラスと証拠レベル IIa B、反復放電の場合 - I B が適用されます。高周波カテーテル アブレーションの最良の効果は、患者に期待されます。虚血性心筋症の場合、他の場合にはアミオダロンの処方が代替手段となります。

心筋梗塞発症後 40 日より早く ICD を移植すること（推奨クラス III、証拠レベル A）は依然として推奨されておらず、この期間中に SCD のリスクを評価するために非侵襲的検査を実施することも推奨されていません：分析T 波マイクロボルト交互脈、後期心室電位、心臓変動リズム (推奨クラス III、証拠レベル B)。

逆に、「新鮮な」心筋梗塞後は、早期（退院前）および6～12週間後に駆出率の動態をモニタリングすることが推奨されます。 心筋梗塞後（推奨クラス I、証拠レベル C）。

2015年の欧州ガイドラインによれば、アミオダロンは無症候性の非持続性心室頻拍および拡張型心筋症（DCM）の患者には処方されるべきではない（グレードIIIの推奨、証拠レベルA）。 他のすべてのケースでは、心室不整脈のリスクを軽減するために使用できます。たとえば、ICD の適応がある場合、DCM 患者の ICD 退院数を減らすために使用できます (推奨クラス Ia、証拠レベル C)。しかし、CHFによる単形性心室頻拍が持続する場合（推奨クラスIIa、証拠レベルC）、移植の可能性はありません（推奨クラスIIb、証拠レベルC）。

チャネル病（QT 間隔短縮症候群、ブルガダ症候群）に苦しむ患者の場合、SCD の一次予防のための ICD 埋め込みの適応は、文書化された自然発生的持続性 VT の存在です（推奨クラス I、証拠レベル C）。 また、結合間隔が短い「ピルエット」型の登録された多形性 VT は、ICD 埋め込みの適応となります（推奨クラス I、証拠レベル B）。

SCD の予防に関する 2015 年の欧州勧告では、ウェアラブル除細動器の機能について特に議論されています。 ウェアラブル除細動器は、電極と体外式除細動器を備えたベストです。 患者に ICD 埋め込みの適応がない場合、これらのデバイスの使用は推奨されますが、生命を脅かす不整脈 (梗塞後早期、心臓移植待ち、急性心筋炎、産後心筋症)、クラス IIb を発症する一時的なリスクがあります。推奨事項、レベル C。

したがって、SCD の予防のための ICD の使用に関する現代の臨床推奨は、その有効性を研究するために 1990 年代から 2000 年代初頭に行われた研究の結果に基づいています。 しかし、医療技術の急速な発展、および CDI 患者の全国登録の分析から得られた新しいデータにより、この治療法の使用には多くの問題があることが明らかになりました。

まず、ＩＣＤ植え込みの適応の明確化の必要性についてでございます。 現在進行中の研究（ALTITUDE、REFINE-ICD、PRESERVE-EF）により、SCD リスク層別化が改善され、ICD 治療の有効性が高まることが期待されています。

医学は常に進化しており、現在では心室性不整脈による死亡の危険にさらされている人々が植込み型除細動器を使用する機会を得ています。 不整脈を矯正するこの外科的方法は非常に効果的であり、薬物療法に反応しない人にとっては解決策となります。 以前は、このカテゴリーの患者は自動体外式除細動器によってのみ救われていましたが、現在では誰もが文字通り体外式除細動器を体内に持ち運べるようになっています。

デザイン

植込み型除細動器は、心腔内に配置された複数の電極を備えたチタン製のボックス (ハウジング) に入ったデバイスです。 埋め込み機構は左右の鎖骨下部分に設置され、手術は全身麻酔下で行われます。 介入後、医師は患者が必要とするレベルを決定します。

搭載機器には専用のバッテリーが搭載されています。 さらに、心拍数を制御するデバイスと、データを読み取り、電流を供給するプロセッサーが搭載されています。 現在、2 種類の植込み型除細動器が使用されています。

  1. 単一チャンバー。
  2. 二室。

医師は不整脈の種類に基づいてどの装置を設置するかを決定します。

装置の外観

人体に設置されたデバイスは 25 ～ 36 J の範囲の電流を供給しますが、低エネルギー電気的除細動用に設計されたモデルは他にもあります。 このようなデバイスは、1 Jの電力で放電を行います。

禁忌がない場合は、デバイスで特別なチェックを実行する必要があります。 通常のインジケータには 10 J の値が含まれます。実際には、パルスはデバイスの最大電流よりも小さく設定されます。

心室細動のリスクがある人は、発作を軽減するために自動体外式除細動器を購入して携帯することをお勧めします。 装置の使い方は簡単で、特別な知識のない人でも扱うことができます。

適応症

胃頻脈やその他のタイプの不整脈に悩む多くの人がそのような装置の設置を希望するかもしれませんが、その設置の適応症と禁忌について知っておく必要があります。 結局のところ、すべての患者がそれを使用できるわけではありません。 医師は、除細動器の植込みを推奨する前に、手術の適応を評価します。

医師が手術を拒否した場合、医師と議論すべきではありません。 不整脈による生命への深刻な脅威はなく、薬でうまくコントロールできるという議論になります。つまり、手術が行われず、体がストレスに耐えられなくなることを単純に喜ぶほうが良いということです。

長年にわたり、適応症をカテゴリーに分類する研究が行われてきました。 それらが人体に存在する場合、心臓除細動器を設置する手術を行うことが可能であり、場合によってはそれが不可欠となることもあります。

適応症クラス

クラス 1 の適応症には次のようなものがあります。

  1. 心停止を引き起こす心室頻拍または心室細動。 この場合、発作の発症の理由が考慮されますが、一時的および可逆的な状況は手術の適応にはなりません。
  2. 持続的かつ長期にわたる心室頻拍が現れる器質性心臓疾患。
  3. 頻脈や細動を従来の薬で治療することは不可能です。 この場合、意識喪失を伴い、患者の生活に大きな支障をきたします。
  4. 血管疾患、心臓発作、その他の疾患によって引き起こされる不安定な頻脈。

説明したクラスに加えて、たとえば、心室細動による外部兆候による心停止が発生したが、何らかの理由でECGを実行できなかった場合など、他のクラスもあります。 または、心筋血行再建手術後に駆出率が回復しておらず、30％未満である場合。

さらに、心臓移植の待機リストに載っている人々の持続性頻脈に関連する症状は、除細動器の植え込みの適応となります。 そのような装置を設置するための正確な適応症をすべて知っているのは医師だけです。

重要！ 患者の言葉や症状だけが指標となるわけではなく、診断を確立し、手術を処方するには徹底的な検査が必要です。

手術後

この装置は全身麻酔下で人に埋め込まれます。 手術時間は1時間から2時間程度と長くはありません。 処置の間中、心拍リズム、血圧、血液中の酸素レベルが常に監視されます。 介入の前後に、感染を防ぐために抗生物質が処方されます。


移植手術

合併症に関しては、手術はそれほど単純ではないため、リスクが発生する可能性があります。 手術台に行く前に、医師は患者に起こり得る結果について説明し、その後特別な用紙に署名します。

手術後は若干の違和感があり、傷口付近にあざが生じる場合があります。 傷の端にわずかな赤みが生じることがよくありますが、これは 3 ～ 5 日以内にすぐに消えます。 現代医学は非常に進歩しているため、手術後患者は2〜3日間入院し、その後帰宅できますが、定期的に医師の診察を受ける必要があります。

最初の検査は移植後 3 ～ 4 週間で行われ、その後は 4 ～ 6 か月ごとに検査が予定されています。 この場合、医師は患者の全身状態に加えて、デバイス自体、その性能、プログラミング、信頼性をチェックします。 不整脈が発生すると、インプラントが情報を読み取って記録し、その後データをダウンロードして発作の性質を分析できます。

手術後 1 ～ 2 年の観察には、デバイスのバッテリーの徹底的な診断が含まれます。 バッテリーが寿命に達しても装置は動作し続けますが、バッテリーを交換するまでは点検の頻度を増やす必要があります。


インプラントを埋め込んだ男性のレントゲン写真

重要！ バッテリーの完全放電は予測可能なため、計画どおりに交換が実行されます。

リハビリテーション

除細動器の埋め込み手術は、そのような手術が導入されたばかりの頃に比べて、年々容易になり、より身近になってきています。 そのとき主な注意は、手術が実行された後にのみ手術の結果と有効性に向けられました。 医師の最初の仕事は装置の設置後の患者の迅速な回復であるため、今日ではこれは言えません。

現代の技術と医学の進歩により、リハビリ期間は数倍短縮されました。 リハビリテーションが成功するには、次の 2 つの条件があります。

  1. 装置の導入が完了すると、患者は6か月を超えて入院することができなくなります。
  2. 完全に回復するまでの最長期間は6か月で、その後患者は以前と同じように生活し始めますが、主なことは医師の推奨に従い、デバイスの通常の動作条件に従うことです。

手術を行った医師だけがルールのリスト全体を与えることができます。 ただし、従う必要がある一般原則があります。

  1. 最初の 2 週間は、縫い目を注意深く処理し、特別な注意を払うことが重要です。 入浴やシャワーは禁止です。
  2. 2か月間は5kgより重いものを持ち上げてはなりませんが、身体活動は完全に避けた方がよいでしょう。
  3. 移植後は、胸部や腹部への強い接触や圧迫を伴うスポーツは控えてください。
  4. 一定期間、車の運転が禁止されます。
  5. 家庭用電化製品やその他の機器からの干渉の可能性に注意することをお勧めします。
  6. 性交時には特別なモードを使用してください。

装置が取り付けられた胸部

重要！ 医師が除細動器の植込みが必要であると言った場合、決定を遅らせる必要はありませんが、待てば待つほど死亡の可能性が高くなります。

一般情報

埋め込み型デバイスは長時間自律的に動作しますが、バッテリー寿命は多くの要因に依存します。 要約すると、デバイスは約4〜6年間動作し、その後バッテリーを交換する必要があります。

ICD を装着している人は、電子機器の動作によって干渉が発生し、除細動器が損傷する可能性もあることに注意する必要があります。 最新の機構には波や干渉に対する追加の保護機能が備わっていますが、それでも注意が必要です。

機械の近くに電話を持ち込むのはやめた方が良いです; 携帯電話を ICD から離れた右耳に当てれば、携帯電話での通話は許可されます。 店舗では、いつものようにセキュリティカウンターの近くを歩く必要がありますが、触れないようにしてください。 ICDが設置されていれば、患者は空港のセキュリティカウンターを通過する必要がなく、特別なIDを携帯するだけで済みます。

外科的介入や断層撮影が生涯にわたって行われる場合は、医療機器が誤動作する可能性があるため、そのメカニズムについて医師に知らせる必要があります。

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1996 年と 1998 年 米国心臓協会と欧州心臓病学会はそれぞれ、生命を脅かす不整脈のエピソードに対してICDを挿入した患者に対する運転推奨事項を含む科学的声明を発表した。 二次予防として。 これらの推奨事項によると、ICD 装着後最初の 6 か月間は運転が禁止されています。 これらの推奨事項は、再発エピソードのリスクが指数関数的に減少し、最初のイベントの直後に不整脈エピソードが再発する可能性が最も高くなるという事実に基づいています。 3 か月後、曲線は大幅に平坦になり、6 か月後には直線になります。

2007 年、米国心臓協会は、生命を脅かす心室性不整脈を発症するリスクがあるため、ICD を受けている患者に対する推奨事項を更新しました。 これらには、心臓突然死の一次予防も含まれています（表 1）。 二次予防のために ICD が挿入された患者に対する推奨事項は変更されませんでした。 一次予防のために ICD を受けている患者は、埋め込み手術から完全に回復できるように、少なくとも 1 週間は運転を控える必要があります。 その後、不整脈の症状がなければ運転が許可されます。

高速高速道路や長距離の移動が予想される場合は、患者に別のドライバーが同伴することをお勧めします。 不整脈のエピソードを軽減するために ICD 挿入後に除細動器の放電が発生した場合、失神の有無にかかわらず、患者は今後 6 か月間運転を控えるべきです。

乗用車の運転手と同様に、ハンドルを握る時間が大幅に長いトラックの運転手にとっては、ICD 放電に伴う失神や失神寸前により他の道路利用者に危害を加えるリスクが大幅に増加します。 そのため、ICDを取り付けた後に貨物車や乗用車を運転することは禁止されています。 ICD 患者による運転に関するワーキンググループのガイドラインでも同様の推奨事項が示されています。 一次予防として ICD を装着した状態での運転は、装置が正常に機能することが確認された場合に限り、処置後 4 週間で許可されます。

二次予防として、不整脈の発症後3か月間は運転が禁止されます。 ICDの装着を拒否する患者に対しても、一次予防としてICDが推奨されていれば、自家用車の運転に制限はありません。 同時に、二次予防のためにICDを使用した場合には、7か月間の運転禁止が規定される。 どちらの場合も専門的な運転は許可されていません。 欧州不整脈学会の運転に関する推奨事項の概要を表に示します。 2.

注記。 一次予防のために ICD が埋め込まれ、VT および心室細動に対する適切な治療を受けている患者（特に脳灌流低下の症状がある患者）は、二次予防のために ICD が埋め込まれた患者向けに以前に発行された運転ガイドラインに従って考慮される必要があります。 。

自家用車の運転制限 貨物自動車および乗用車の運転制限

ICD埋め込み 二次予防のために

常に

一次予防のためのICD埋め込み

常に

適切な理由で ICD がトリガーされた後

常に

不適切な理由で ICD が発動された後

不適切な理由による発動を防止するための措置を講じる前に

常に

ICD交換後

常に

導体交換後

常に

一次予防のためにICD埋め込みを拒否した患者

制限なし

常に

二次予防のためのICD埋め込みを拒否した患者

常に

ほとんどの推奨事項は、運転中の ICD 作動の実際のリスクに関する信頼できるデータの欠如によって妨げられています。 ICD 作動中に患者が経験する症状に関する情報は文献に不足していますが、一次予防のための ICD 装着に関する研究では、不適切な作動の割合が ICD 患者の運転リスクの代用マーカーとして使用される可能性があります。

初期の研究では、不必要な ICD 活性化が高率で発生することが報告されています。 CABG-Patch 研究では、1 年間の追跡調査中に患者の 50% がショックを受けました。 MADIT I 研究では、2 年間の追跡調査で患者の 60% でデバイスの起動が記録されました。 現代の実践では、不適切な ICD の作動率ははるかに低くなります。 テーブル内 表 3 は、一次予防のために処方された ICD の奏効率に関する情報を発表した研究を示しています。 現在、報告されている ICD トリガーは大幅に減少しています。

AVID 研究では、ICD 患者のサブグループにおいて、運転中のデバイスの作動が症例の 8% で報告されました。 最近、TOVA (心室性不整脈の誘発) 研究では、1188 人の患者の運転習慣と ICD 誘発に関するデータを分析しました。 このうち 80% は少なくとも週に 1 回は車を運転していました (患者の 75% は移植後 6 か月以内に運転しました)。 平均562日間の追跡調査中に、運転中のICD作動に基づいて、VTまたは心室細動によるショックが193件記録された。 したがって、VT または心室細動による ICD 作動の割合は、運転時間 25,116 時間あたり 1 回でした。

興味深いことに、運転中に VT または心室細動による ICD 作動を経験した 7 人の患者のうち、事故に至ったのは 1 人だけでした。 この事実は、推奨事項の実際の価値の評価が相対的に不正確であることを示しており、実務者が特定のケースごとに個別に決定を下す根拠を提供します。 車を運転できないと非常に制限がかかり、就職や教育を受けることが困難になり、さまざまな余暇活動が減少します。 車を運転した AVID 研究参加者の 59% は、自分の運転制限により日常生活が著しく困難になったと評価しており、そのうち 39% は家族の中で唯一の運転者でした。

運転禁止の決定は、あらゆる要因を徹底的に評価した後に下される必要があります。 いくつかの研究では、法的要件に裏付けられない限り、多くの患者が医学的勧告に従うことを拒否していることが指摘されています。 彼らは、心室性不整脈の発症が確認されたためICDを受けた後も運転を続けています。

表3

一次予防研究における植込み型除細動器のショック率

※後日レポートにて記載。

安定した ICD 患者の場合、飛行機での旅行のリスクは低いですが、カナダ心臓血管学会は、重度の失神前または失神に関連する最後の装置作動後 1 か月間は飛行機での旅行を避けることを推奨しています。 航空機の電子機器や空港のセキュリティ装置と ICD との相互作用は非常に考えられません。 最近、ICD が宇宙放射線にさらされると誤動作する可能性があるというまれな可能性が発見されました。これは高地や極近くで最も顕著です。

デモステネス G.、カトリツィス、マイケル M. ウェッブ＝ペプロー

心血管疾患の専門的かつ専門的な側面

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植込み型除細動器 (ICD) は、心停止に陥り、心室細動や頻脈によって予期せぬ死の危険にさらされている多くの人が必要とする小型の電池式除細動器です。 ICD は常にペースメーカーと比較されます。 実際、ほとんどの ICD にはペースメーカーが組み込まれています。 生き方を学ぶには、その目的について学び、いくつかの非常に簡単な指示に確実に従う必要があります。

ステップ

    ICD がどのように機能するかを理解します。

    • この装置は 2 つの主要な部分で構成されています。1 つは心臓に取り付けられ心拍リズムを監視する 2 本の細いワイヤーである電極、もう 1 つは発作時に電気ショックを生成して供給する発電機 (通常は ICD 自体と考えられます) です。 さらに、ほとんどの ICD にはペースメーカー機能が組み込まれています。
    • 電極は心臓の一方または両方の心室に接続されます。 彼らは心臓の電気インパルスの継続的な監視に従事しています。 生命を脅かす可能性のあるリズム障害（不整脈）が検出されると、ICD は次のいずれかを実行します。
      • 電気的除細動: 心周期の特定の時点でパルスを送信して、正常な洞調律に戻そうとします。
      • 除細動：心臓の筋肉塊にインパルスを送って脱分極させ、細胞を再起動し（これにより不整脈を解消し）、洞房結節が正常な心拍リズムを回復できるようにします。 この処置は常にパドル電極を適用し、患者が激しくけいれんする様子がメディアで紹介されます。
      • 刺激: 内蔵の刺激装置を使用して、心拍と同時に複数のショックを与え、心拍リズムを低下させます。

  1. 自分の状態と ICD が必要な理由について学びましょう。

    • 心停止を経験し、不整脈と診断され、予期せぬ心臓死のリスクが高い人が、ほとんどの場合、移植の候補者となります。 ICD は、心臓発作を起こした人にも埋め込むことができます。
    • ICD は 2 種類の心室関連不整脈に対処します。 これ：
      • 心室頻拍: 心拍数が異常に高い (1 分あたり 100 拍以上)。 脈拍が検出できれば、これは電気的除細動で管理できます。 ただし、頻脈が時間内に停止されない場合、心室細動に発展する可能性があります (下記を参照)。
      • 心室細動: 心筋が制御不能に収縮し、心臓が血液を送り出すのではなく単に震える場合。 このタイプの不整脈は、脳への血液の供給、ひいては酸素の供給を停止させるため、非常に危険です。 これは除細動で対処できます。 この状態が数秒以上続くと、心停止につながる可能性があります (「直線」)。 脳に損傷を与え、5分以上続くと死に至ることもあります。
    • 取り付ける前に、自分の状態と ICD が必要な理由を十分に理解してください。 医師に相談したり、小冊子を読んだり、すでに ICD を患っている他の患者と話したりしてください。

  2. 手術後の最初の数週間は、ICD が埋め込まれた側頭部に触れないようにしてください。 もう一方の手でも同様の操作をすべて実行します。

    変化に備えてください。あなたのライフスタイルは変わりませんが、従わなければならないガイドラインがいくつかあります。 たとえば、胸部上部に ICD が装着されている場合は、シートベルトを緩める必要がある場合があります。 胸の上部を圧迫する衣類を見つけた場合は、その着用も中止する必要があります。 毎日何をするかというと、これらの制限にライフスタイルを適応させるのは非常に難しい場合があります。

    ICD が埋め込まれていることを示す特別なカードを携帯してください。医療処置を受けるたびに、医師、歯科医、またはその他の医療専門家に ICD について伝えてください。

    • 金属でできているため、空港などにある金属探知機やその他のセキュリティ機器に反応する可能性があります。 カードを警備員に提示してください。移動時のトラブルを避けるため、旅行に必要な他の書類と一緒に保管してください。

  3. 可能であれば、ICD のパフォーマンスに影響を与える可能性のあるものからできるだけ遠ざけるようにしてください。 この場合、電波や磁気放射線を発する物体を指します。 おそらく、避けるべき電子機器のリストが記載されたパンフレットが渡されるでしょう。 例は次のとおりです。

    • MRI（まさか）。 放送塔と公共ラジオ局。
    • 携帯電話、キッチン家電、電子レンジ、ヘアドライヤー、電気ヒーターなどの一般的な家庭用品は、ICD から少なくとも 15 cm 離れている場合にのみ使用できます。

  4. 接触スポーツは避けてください。たとえば、サッカー、レスリング、ボクシングなどです。 ICD の位置にボールが入る可能性があるので、注意深く注意してください。 たとえただの観客であっても、ボールが競技場を離れて観客の間に落ちる可能性があるため、注意を払ってください。

    特に移植後の最初の数か月間は、運転を避けてください。発作中に突然コントロールを失ったり、意識が朦朧としたりすることがあります。

    衝撃に対しては冷静に対処してください。患者の 3 分の 1 から 5 分の 1 が、移植後 1 年以内に ICD ショックを受けます。 ショックを受ける覚悟はできているかもしれませんが、多くの患者はそれを胸への痛みを伴う打撃だと表現します。 ショックを受けた場合は、すぐに心臓専門医に連絡してください。

    • ICD ショックに対処するには計画が不可欠です。 ショックの影響について自信を持つためには、その可能性があることを理解し、いつ緊急の助けを求めるべきか、医師の診察を受けるべきかを知ることが不可欠です。 発作後の行動について心臓専門医と話し合って、自分の責任の概要を説明する必要があります。 そうすれば、もしそれが起こった場合に何をすべきかが正確にわかります。
    • ICD カードを常に携帯してください。 すぐに取り出せる場所に保管してください。 また、服用している薬のリストと医師の連絡先情報も携帯してください。 そうすることであなたは自信を持ち、あなたを助けてくれる人に必要な情報を提供することができます。
    • 家族や友人に、発作が起きた場合の対処法を伝えてください。 何を探すべきか、そしてどのように役立つかを説明してください。 サポートグループの存在は、発作後の状態の改善に大きな違いをもたらします。
    • 深呼吸と筋肉の弛緩を練習してください。これは、発作が起きた場合でも冷静さを保つのに役立ちます。 過度の不安（パニック、浅い呼吸など）は発作を悪化させる可能性があり、これは望ましくないことです。 ストレスの多い状況で明確に考えるために、毎日の練習として瞑想を推奨する人もいます。
    • ICD ショックの心理的影響を共有する方法を見つけてください。 ICD のせいで恐怖や憂鬱、不安や恐れを感じるのはまったく正常のことです。 これらの心理的影響は、発作がいつ起こり、どのように終わるか（死の恐怖を含む）を予測することが難しいためである可能性があります。 ICDに慣れるにつれて、そのような恐怖は徐々に和らぎますが、心を落ち着かせることができる人々とのコミュニケーションにおける心理的サポートを見つけることが非常に重要です。
    • ほとんどの人にとって、ICD があるほうが、ないよりもはるかに優れています。 発作が起きた場合に備えて、少なくとも健康に気を付けるよう思い出させてくれます。 ICD を植え込む決断をする前に、自分の価値観を評価し、メリットとデメリットを比較検討してください。

  5. 特定の生活状況では ICD が適切な選択となる場合がありますが、健康状態は (心血管疾患やその他の状態により) 時々変化するため、ICD の有効性が低下する可能性があります。 移植前にこれらの状況に対処する計画について医師と話し合ってください。

  6. 定期的に心臓専門医の診察を受けてください。 ICD を定期的に検査してもらうことが非常に重要です。 検査では、心臓の電気活動をチェックするための心電図検査が行われます。 症状に応じて、4、6 か月に 1 回から 1 年に 1 回、検査を行う必要があります。 遠慮なく医療従事者に質問し、懸念がある場合は共有してください。

    • 家族が胸骨圧迫の方法を理解し、救急車を呼べるようにしてください。 発作後は意識を失う可能性があるため、胸骨圧迫や救急車の要請が必要になる可能性があります。
    • ICD は生活に必要な装置であるため、あなたにはそれを無効にする権利があることを理解してください。 医師や家族と終末期について話すときは、必ずこのことに言及してください。
    • 除細動器は、退院中に他人に危害を与えることはありません。 多くの場合、装置は複数のショックを与えるか、患者が心拍数の上昇によるショックを予期している場合があります。 このようなときに患者の手を握るのは正常です。 妊娠中の場合でも、ショックが赤ちゃんに悪影響を与えることはありません。
    • 手術直後、移植部位は滅菌カバーで保護されます。 数日後、包帯が外され、皮膚の下に ICD を感じることができるようになります。




心臓突然死 (SCD) は、即座に発症する死、または患者の臨床状態に急性の変化が発生してから 1 時間以内に起こる死として理解されています。 全体の死亡率の構造では、SCD は約 10% を占めます。 米国国立保健統計センターによると、1985 年には 25 歳以上の人の約 40 万人が突然死として分類されました。 ロシア連邦では、この問題に関する公式統計データは、客観的および主観的な理由により矛盾しています。 2002年、国防省のような政府機構において、医学報告書によると、死因としてSCDによる死亡と診断されたのはわずか36人であった。 ロシアの男性人口の平均寿命が先進国よりもはるかに低く、57歳であることを考慮すると、一般人口の突然死の絶対数は多くなると推測できます。

大部分の症例における SCD の発症の根底にあるメカニズムは、95% が心室頻拍 (VT) と心室細動 (VF) であり、残りの 5% は徐脈性不整脈と心収縮によるものです。 SCD の主な原因は冠状動脈性心疾患 (CHD) です。 突然死全体の約80％を占めています。 興味深い事実は、IHD 患者の 25% において SCD がこの病気の最初の臨床症状であり、IHD 患者の 50% が突然死亡していることです。 SCD が疾患の結果である他の疾病学的形態には、拡張型および肥大型心筋症 (DCM および HCM)、不​​整脈原性右室異形成 (ARVD)、ブルガダ症候群および QT 延長症候群、冠状動脈の異常、およびその他の状態が含まれます。

J. Ruskin (1998) によると、SCD の主な原因は次のとおりです: 虚血性心疾患、拡張型心筋症、左心室肥大、肥大、後天性および先天性心疾患、急性心筋炎、ARVD、冠状動脈の異常、サルコイドーシス、アミロイドーシス、心臓腫瘍、左心室憩室、WPW症候群、QT延長症候群、薬物性不整脈、コカイン中毒、重度の電解質不均衡、特発性VT。

1984 年、J.T. Bigger は SCD の予測因子を特定し、特定の臨床状況に応じてその発症の可能性を分析しました。 彼らは、急性心筋梗塞（AMI）の病歴、40％未満の左心室駆出率（EF）値、心室頻拍のエピソード、失神、および心停止の病歴が、心筋梗塞の発症の予後的に最も重要な予測因子であることを発見した。 SCD。 得られたデータの分析に基づいて、SCD を発症するリスクが高いグループと中程度のグループが特定されました (表 1 を参照)。

表 1. 患者グループにおける 1 年以内の心臓突然死のリスク。

リスクのあるグループ

中等度のリスクグループ

AMI または EF の病歴が 40% 未満
AMI + EF 40% 未満、または AMI + 頻繁な PVC、または EF 40% 未満 + PVC 10%
AMI + EF 40%未満 + PVC 15%

ハイリスクグループ

SCDから生き残った患者
心室頻拍+失神 30-50%
VT+ 最小限の臨床症状 20-30%

ここで、AMI - 急性心筋梗塞、EF - 駆出率、PVC - 頻繁な心室期外収縮、VT - 心室頻拍、SCD - 心臓突然死。

現代の心臓病学における SCD の主な予防方法は、除細動器 (ICD) の植込み、薬物による継続的抗不整脈療法 (AAT)、心室性不整脈を除去するための高周波アブレーション (RFA)、および冠状動脈の血行再建です。 臨床現場での ICD の使用の歴史はわずか 30 年に過ぎませんが、現在、VF および VT に対する最新のデバイスの有効性は 100% に近づいています。

1970 年、同僚の突然の死にショックを受けた M. ミロフスキーと M. モーワーは、生命を脅かす心室頻脈性不整脈が発症した場合に自動的に緊急治療を提供できる埋め込み型装置を作成するというコンセプトを提案しました。 すでに 1980 年に、M. ミロウスキーは、VF による心停止を繰り返す若い女性に ICD を埋め込む手術を世界で初めて成功させました。 その後、このタイプの治療法は SCD を予防する最も効果的な方法の 1 つになりました。

最新の ICD は、小さなチタン製のケースに収められたデバイスで構成され、心臓腔内に配置された 1 つまたは複数の電極によって接続されたシステムです。 この装置には、電源 (リチウム銀バナジウム電池)、電圧変換器、抵抗、コンデンサ、マイクロプロセッサ、心拍数分析システム、放電放出システム、不整脈事象の心電図のデータベースが含まれています。 臨床現場では、受動的および能動的固定を備えた心室電極および心房電極が、除細動、抗頻脈、抗徐脈ペーシング、および再同期療法に使用されます。 現在、1 室、2 室、および 3 室 (両室) システムが使用されています。

不整脈の検出は、自然リズムの周波数、心室信号の形態、RR間隔の安定性、心房活動と心室活動の特性の比（二腔システムの場合）の分析に基づいています。 これらの特性により、デバイスは心室性頻脈性不整脈と上室性頻脈性不整脈を区別することができます。

ICD には、いわゆる高速 VT 検出ゾーンと低速 VT 検出ゾーンがあります。 不整脈の周波数が最初のゾーンに該当すると、除細動器の放電が発生して VF または高速 VT が停止します。 2 番目のゾーンでは、不整脈を抑制するためにさまざまなタイプの抗頻拍心室刺激を実行できます。 VTの特性に応じて各ゾーンの検出パラメータと治療アルゴリズムをプログラマーが決定します。 その後の観察中に、臨床状況や薬物療法に応じて、これらの値を修正できます。

治療アルゴリズムは、患者の頻脈に対する耐性に基づいて個別に確立されます。 血行力学的に重要ではない、比較的遅い VT の場合、バースト (頻脈の周波数より 10 ～ 30% 高い周波数のパルスの短いバーストによる刺激) またはランプ (周波数が徐々に増加するパルスによる刺激。各パルスが比較して刺激サイクルを短くする)前のものへ）抗頻脈刺激モード、およびそれらが効果がない場合は電気的除細動。 VF または急速 VT が発症した場合、治療の最初のステップは除細動です。 この場合、放電電力は術中除細動閾値を10 J超え、その後、放電電力を最大値（30 J）まで増加させる形で治療の積極性を段階的に増加させる必要があります。また、ICD 本体から心臓内電極へ、またはその逆の除細動回路の極性の変化も同様です。

さまざまな鼻学的形態における ICD の有効性、多施設共同研究のデータ

SCDの二次予防

冠動脈疾患患者における SCD の二次予防における ICD の有効性は、20 世紀の 90 年代に実施されたいくつかの大規模な多施設研究によって証明されています。 抗不整脈薬と植込み型除細動器の比較 - AVID 研究には、1 回以上の VF エピソードまたは持続的な血行力学的に重大な VT の病歴を持つ 1,016 人の患者が含まれていました。 さらに、これらの患者ではEFが減少していました。 最初のグループでは患者にアミオダロンが投与され、二番目のグループでは ICD が埋め込まれました。 暫定結果の分析により、倫理委員会は研究を早期に終了する決定を下しました。

研究が早期に終了した理由は、ICD患者グループの死亡率がAATを受けている患者グループよりも29%低いことを示すデータであった。 興味深い事実は、この研究がT.J. Biggerによる上記の出版から13年後に行われたことであり、プロトコルに患者を含めるための基準は、SCDを発症する中等度および高リスクの患者グループを特徴づけるよく知られた規定であったということです。 1984年に特定されました。

多施設自動除細動器移植試験 - MADIT I (移植された ICD の多施設研究) には、非持続性 VT、左心室 EF が 35% 未満で、心内膜電気生理学的研究 (EPS) 中に誘発された冠状動脈疾患の患者 196 人が参加しました。持続し、プロカインアミド VT または FJ によって制御されない。 最初のグループでは、患者は薬物療法による AAT を受け、2 番目のグループでは ICD 埋め込みが行われました。 27 か月にわたる追跡調査の結果、ICD グループでは全体の死亡率が 54% 減少しました。

研究プロトコルである多施設非持続性頻脈試験 - MUSTT (非持続性心室頻拍患者の多施設研究) に含まれる場合、基準は以前のものと同様でした: AMI の病歴の兆候、EF 40% 未満、自発的非持続性 VT、および/または心内膜EPIによって誘発されるVT。 患者は 3 つのグループに分けられました。 心内膜 EPS 中に患者の VT が確認された場合、患者は患者の選択により、治療の有効性を評価するために AAT を受け、続いて対照心内膜 EPS を受けるか、ICD が埋め込まれるか、あるいは SCD 予防は行われません。 5年間の追跡調査では、ICDのあるグループの死亡率は24%、AATのあるグループは55%、治療を受けなかったグループは48%でした。

上記の研究の結果は、AAT と比較して、ICD 治療を受けている患者グループでは突然死の数が大幅に減少していることを示しました。 この事実により、今日では ICD が冠状動脈疾患患者の心停止の二次予防に選択される手段であると断言できます。

SCDの一次予防

ICD が埋め込まれた冠動脈疾患患者における SCD の一次予防の有効性は、冠動脈バイパス移植パッチ - CABG パッチ (冠動脈バイパス移植を受けた患者の研究) などの研究で評価されました。 この研究には、高解像度ECGで遅発電位が記録され、冠動脈バイパス移植（CABG）を使用した冠動脈血行再建術を受けた、EFが35％未満の患者900人が参加した。 患者は 2 つのグループに分けられました。 1 回目では心外膜電極を使用して ICD 埋め込みが行われ、2 回目では AAT という薬が処方されました。 32±16か月にわたる追跡調査では、両方のグループの全体的な死亡率に実質的に差はありませんでした。 興味深いことに、ICD グループの死亡の約 10% はデバイス埋め込み手術に関連しており、当時は全身麻酔下での開胸手術が必要でした。

第 2 回多施設自動除細動器移植試験 - MADIT II (植込み型 ICD に関する第 2 回多施設研究) には、AMI の既往歴があり、EF が 30% 未満である冠動脈疾患患者 1,232 人が参加しました。 ICD患者群と、虚血性心疾患と循環不全に対する基本療法のみを行う対照群に無作為化を行った。 20か月の追跡期間中の死亡率は、ICD群で14.2%、対照群で19.8%でした。 これらのデータは、先進国における ICD 移植数の大幅な増加を示唆しています。 ドイツだけでも、移植手術は 3 倍に増加すると予想されています。 しかし、今日ではドイツが埋め込み件数で主導的な地位を占めています（人口 100 万人あたり年間 120 台のデバイス）。

SCDの一次および二次予防

多くの研究が、冠状動脈疾患に関連しない心臓病変における SCD の一次予防と二次予防の両方を評価しています。 DCM 患者における ICD の有効性は、EF が 30% 未満の 104 人の患者を対象とした心筋症試験 (CAT) 研究で研究されました。 その結果、32か月の追跡期間中、ICD治療を受けた患者と受けなかった患者の間で生存率に差がなかったことが示された。 このプロトコルには、心停止のある人とない人の両方が含まれていました。 これらの患者グループ間で生存率に有意差はありませんでした。 M. Zecchin の研究では、心停止のエピソードの病歴を持つ DCM 患者には ICD 埋め込みが絶対に必要であることが実証されました。 さらに、EFの低下（30％未満）、左心室の拡張終期直径の70 mm以上の増加、持続性のないVTのエピソード、および長期にわたる心室細動の病歴が組み合わさった場合には、ICD移植が有効であることが明らかになりました。最新のデータによれば、この疾患は DCM 患者における SCD の二次予防と一次予防の両方に有効な方法です。 。

132 人の ARVD 患者における SCD の一次および二次予防に対する ICD の有効性が、DARVIN 研究で実証されました。 症例の 50% で ICD が治療を提供し、一次予防と二次予防を受けた患者グループでは不整脈事象と ICD 活性化のエピソードに有意差はなかったことが示されました。 さらに、この研究のデータにより、ARVD 患者における生命を脅かす不整脈の発症の高リスク因子を特定することが可能になりました。 まず第一に、これらは心停止から生き残った人々であり、血行力学的に不安定な心室頻拍のエピソードの病歴があり、年齢が若く、その過程で心臓の左側が関与している人々です。

さまざまな心筋病理を患う多数の患者を対象とした多数の研究結果の分析により、1984 年に J.T. Bigger によって同定された前駆物質は、現在でも SCD を発症する可能性が高いマーカーであることが示されました。 さらに、IHD の診断自体が実際には SCD の危険因子であり、その予防については病気の初期段階で話し合う必要があります。

循環不全の段階と SCD を発症する可能性との関係は興味深いものです。 したがって、NYHAによる循環不全の機能的クラスI～IIの患者では、心臓死亡率全体に占める突然死の割合は50～80%であり、機能的クラスIII～IVの患者では、死亡率は主に次のような原因によるものである。心不全の進行、SCD は約 30% のみを占めます。 R.Meyburg の研究では、SCD の一次および二次予防に対する ICD 療法の有効性を評価する大規模研究に参加した患者の選択を分析しました。 同氏は、AVID、MADIT-I、MADIT-II、CASHなどの研究結果に基づいて高リスクグループを特定する現在のアプローチでは不十分で、最終的に突然死亡する患者の半数にも満たないことを発見した。 突然死した患者の主なカテゴリーでは、これらの危険因子は特定されませんでした（表 2 を参照）。

表 2. さまざまな患者グループにおける突然死の確率。

危険因子

VSS/年

研究
% n

一般人口

実行されなかった

複数の危険因子を持つグループ

実行されなかった

冠動脈疾患のエピソードがある患者

実行されなかった

EF 35%未満、または心不全の兆候

心停止から生き残った患者

AMIの既往歴のある患者

ここで、AMI - 急性心筋梗塞、EF - 駆出率、SCD-HeFT - 心臓突然死 - 心不全試験（心不全における突然死研究）。 CASH - ハンブルク心停止研究 (心停止から生き残った患者に関するハンブルク研究)。

除細動器植込み術の適応症

上記の臨床研究に基づいて、近年の除細動器の植え込みと患者の管理の経験に基づいて、北米電気生理学会/米国心臓病学会/米国心臓協会 (NASPE/ACC/AHA) が 2002 年に開発しました。植込みの適応症と除細動器患者の臨床管理の推奨事項。 私たちの意見では、それらはロシア連邦にとって受け入れられるものです。

クラス 1: ICD は絶対に必要です。

1. 非一過性かつ可逆的な原因​​による VF または VT による心停止を経験した人。

2. ECG またはホルターモニタリングによって確認された、自然発生的かつ持続的な VT を患っている患者。

3. 原因不明の失神を患い、EPI中に誘発された血行力学的に有意な持続性VTまたはVFが確認された患者。 この場合、永続的なAATは効果がないか、忍容性が低いか、または患者自身がそれを受けることを望んでいません。

4. 冠動脈疾患、AMIの病歴、左心室EFが中程度低下（35％未満）した非持続性VT、およびクラスIa抗不整脈薬では抑制されないEPI中の誘発性VFまたは持続性VTを有する患者。

クラス 2: ICD は比較的適応されます。

1. EPI中にVFが誘発された患者。

2. 心臓移植を待っている間に耐容性が低く、血行力学的に有意な持続性 VT を患っている患者。

3. VFまたはVTによる心停止の発症リスクが高い遺伝性または後天性疾患（QT延長症候群、HCM、ブルガダ症候群、不整脈原性右室異形成）を有する患者。

4. 失神の他の原因を除外した、左心室機能不全およびendoEPI中に誘発されたVTと組み合わされた失神を患う患者。

5. 病歴によれば、自然発生的に持続する VT を有する、DCM および重度の左心室機能不全を有する患者。

6. 冠状動脈疾患、AMIの病歴があり、VTおよび心室異所性活動が検出されず、左心室駆出率が30%未満の患者。

クラス 3: ICD は絶対に禁忌です。

1. EPI中にVTが検出されず、失神の他の原因が完全に除外されていない、原因不明の失神患者。

2. 常に再発性の VT を患っている患者。

3. 高周波カテーテル破壊により首尾よく除去できる特発性 VT の患者（右心室と左心室の流出路領域からの特発性 VT、心臓の伝導系（束分枝再循環）を通るインパルス循環を伴う VTエントリー）など。

4. 一過性および可逆的な原因​​（電解質異常、急性中毒、内分泌疾患、アドレナリン作動薬の使用など）による心室調律障害のある患者。

5. 術後早期および長期にわたる患者のモニタリングに支障をきたす可能性がある重度の精神障害のある患者。

6. 予期余命が6か月以内の末期疾患の患者。

7. 心内膜EPI中にVTが誘発されず、左心室機能障害を伴う冠動脈疾患を有し、血行再建措置が予定されている患者。

8. NYHAクラスIVの心不全患者。

自身のデータ

2002 年 12 月から 2004 年 9 月までの期間、その名にちなんで名付けられた州立軍事臨床病院のインターベンション心臓学センターで。 N.N. バーデンコは 12 個の ICD を移植しました。11 例で単腔型。 1番目のケースでは2チャンバー。 患者の中には、男性11名、年齢52.6±4.5歳(23～82歳)、女性1名、23歳が含まれていた。 5人の患者では冠状動脈性心疾患が確認され、心筋梗塞の既往歴があった。 4 人の患者は ARVD、2 人の患者は DCM、1 人の患者はブルガダ症候群でした。

ICD 埋め込み後、一部の患者では継続的な抗不整脈療法が行われました。 1、3、6、12 か月の観察期間のデータを図に示します。 1. 3 例では、ARVD 患者は右心室の流出路領域 (1 例)、右心室の心尖領域 (1 例)、および右心室の流出路領域 (1 例) で VT の RFA を受けました。左心室の流出路にあるバルサルバの右冠状静脈洞の領域（1件）。

SCDの二次予防のためのICDの設置は10例で行われた（心内膜EPI中のVF誘発後のIHD患者1名とブルガダ症候群患者1名、心停止の既往歴のあるIHD患者3名、DCM患者2名、DCM患者2名） ARVC は血行動態的に重大な VT の発作を患っていた)。 一次予防は 2 例（ARVD 患者と冠動脈疾患患者、AMI の既往歴と第 2 度モビッツ 2 の間欠性房室ブロック、左脚前上枝の遮断と左脚のブロック）で実施された。右脚枝）。

患者の観察期間は5か月から20か月の範囲でした。 同時に、5人の患者（虚血性心疾患の患者1人、ARVDの患者2人、DCMの患者1人、ブルガダ症候群の患者1人）では、ICD治療のエピソードは観察されなかった。 ICD 治療の種類と 1、3、6、12 か月の観察期間における患者数に関するデータを図に示します。 2.

さらに、2003年には当院の機能診断科と心臓介入センターを拠点として、VT発症のハイリスクグループに属する患者の常時モニタリングを実施した。 40%未満のEF、ホルターモニタリング中の持続的（30秒を超える）VTのエピソード、心内膜EPS中の持続的VTの誘発、およびSCDの進行中の予防が認められた患者の臨床状況を分析した。 768 人の患者からのデータが分析されました。 2003 年 1 月 1 日から 2003 年 12 月 1 日までの期間に、心エコー検査により 116 人の患者が特定され、そのうち 34 人が女性でした。 心筋梗塞の急性期にある末期癌の患者、および重度の精神障害のある患者は研究に含まれていなかった。

患者82名（うち女性22名）の病歴が分析された。 冠状動脈疾患患者59名、拡張型心筋症患者12名、リウマチ性弁膜症患者8名、急性心筋炎患者3名において、35±3.1%の駆出率の低下が観察された。 B. Lown氏によれば、冠状動脈疾患患者のうち、41人がAMIの既往歴を持ち、14人が慢性左心室瘤と確認され、25人がCABG手術を受け、37人が高度な心室期外収縮を起こしていた。 クラスIII薬剤による予防的AATは54例に実施され、左心室動脈瘤切除術は2例に行われ、ICD移植は5例に行われ、虚血性VTに対するRFAは行われなかった。

したがって、2003 年に当クリニックでは、MADIT II 研究の対象基準に従って、冠動脈疾患患者 59 人に ICD 埋め込みが必要でした。 すなわち、左心室駆出率の低下などのSCDの予測因子のみに基づくと、SCDの一次予防の適応がある患者とICDが埋め込まれた患者との比率は40:1であった。 二次予防の場合、この比率は 8:1 でした。

また、SCDを発症する可能性が高い一部の疾患学的形態では、心エコー検査では左心室の収縮機能の障害が明らかにならず、EF値の低下が観察されないことも考慮する必要があります。 私たちは、HCM、ARVD、ブルガダ症候群、QT延長症候群、心臓サルコイドーシス、冠状動脈の異常などについて話しています。これらは、無症候性の経過を特徴とし、心停止の発症によって現れる可能性があります。 ロシアでは、ほとんどの場合、ICD 埋め込みは SCD の二次予防の段階ですでに行われていますが、一次予防が必要な患者の割合ははるかに高くなります。 先進国では、人口100万人当たりの年間ICD移植数などの指標は我が国よりもはるかに高い。 たとえば、1997 年の米国では、人口 100 万人あたり 130 個のデバイスが埋め込まれ、ドイツでは 50 個、イスラエルでは 40 個でした。我が国では、埋め込まれたデバイスの絶対数は 200 個を超えません。

この状況の主な理由は経済状況です。 1 つの ICD の最低コストは 10,000 米ドルで、場合によっては 40,000 米ドルに達します。 この事実にもかかわらず、この種の治療は、高度な資格を持つ専門家によって実施される限り、経済的に正当化されます。

1996 年に発表された E. Wever の研究では、AAT と ICD を使用した 1 人の患者の総治療費のパラメータが比較され、1 人の患者の 1 日あたりの総治療費の平均特性が救われました。 AAT の総費用は ICD 治療よりも好ましいと思われました - 24 か月の追跡期間で 47,000 ドルであるのに対し、23,500 ドルでした。 しかし、この期間中のAAT患者グループの死亡率は35%、ICD患者グループでは14%でした。 最終的に、1 人の患者の 1 日あたりの平均治療費は、AAT で 196 ドル、ICD 治療で 63 ドルであることが判明しました。

心血管疾患が死亡の主な原因であり、SCDが心臓死亡率の構造の最初の位置の1つを占めているという事実を考慮すると、一定の確率で平均余命が延び、平均寿命が短くなることが予測できます。 ICDが臨床現場に広く導入されたことにより、ロシアにおける突然死の数が減少した。

心室性不整脈の高周波カテーテルアブレーションは、SCD の予防のための代替方法であり、補完的な方法でもあります。 1999 年から 2004 年までの期間、GVKG にちなんで名付けられました。 N.N. バーデンコは、虚血性心疾患によって病因的に引き起こされたものではない心室性不整脈に対して 58 件の RFA 手術を実施しました。 その有効性は 85% でした。 RFA、ICD 埋め込み、および AAT の組み合わせが、観察の最初の 1 年間に ARVD 患者に最も効果的であることが判明しました。

今日、ICD は SCD の一次および二次予防の最も効果的な手段です。 世界中で実施された臨床試験の結果により、その信頼性と単離薬物 AAT に対する利点が説得力を持って証明されました。 ICD の普及は、ロシアの現代心臓病学にとってすでに緊急の必要性となっています。

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